Novedades en el tratamiento con SBRT

Un poco de ciencia

 

El pasado congreso Americano de Oncología Radioterápica ha generado una gran revolución en el mundo de la oncología radioterápica, y mas aún en los médicos que nos dedicamos al tratamiento con SBRT. La intención de este post, es acercar de una forma sencilla a todos los lectores los tres estudios que han impactado y seguirán haciéndolo en nuestra práctica clínica habitual. Bien era sabido por toda la comunidad científica por numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos que la SBRT en pacientes oligometastásicos (aquellos con 5 o menos metástasis) mejoraba la supervivencia pero es que esto se afianza aún mas con los estudios presentados en la última reunión ASTRO.

1.- El estudio COMET del Dr A. Palma y colaboradores ha demostrado que la supervivencia global aumenta en pacientes que reciben este tratamiento en comparación con los que solo reciben tratamiento de soporte.

En el estudio se incluyeron 99 pacientes con diferentes tipos de tumores, cáncer de mama, cáncer de pulmón, colorectal, próstata,… con el tumor primario controlado. La supervivencia de estos pacientes mejoró de 28m a 41 m y la supervivencia sin progresión de 6m a 12m. Los pacientes tratados con SBRT presentaron cansancio, sensación de falta de aire y dolor y tres fallecieron por complicaciones 1 perforación gástrica, 1 neumonitis y 1 absceso pulmonar. Sin ver diferencias en la calidad de vida según el cuestionario FACT-G.foto.png

2.- El tratamiento de las metástasis (1-5) en pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón sin progresión a tratamiento sistémico con terapia local mejora la supervivencia en comparación con aquellos que solo reciben tratamiento sistémico 17 meses frente a 41,2 meses.

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Datos muy prometedores!!!

Sin duda la radioterapia mejora la supervivencia en pacientes con 1-5 metástasis!!!

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¿QUÉ DEBO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO CON SBRT?

RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL O SBRT

 

¿QUÉ ES?

  • Es un tipo de radiación que desarrolla altas dosis de radiación en un área definida.
  • A veces es preciso el uso de un dispositivo de inmovilización. Estos dispositivos pueden ayudarle a no moverse durante el tratamiento.

 

¿QUÉ ES LA SIMULACIÓN ?

  • Tras la valoración inicial por el Oncólogo radioterápico la siguiente visita al Servicio de Oncología Radioterápica es para simular el tratamiento.
  • Esta simulación durará en torno a dos-cuatro horas y servirá para preparar el tratamiento.

 

¿CÓMO ME PREPARO PARA LA SIMULACIÓN?

  • Su oncólogo radioterápico decidirá que estudios son necesarios para planificar el tratamiento, estos pueden incluir analíticas, resonancia magnética o gammagrafía renal entre otros.
  • En los casos en que sean necesarias indicaciones específicas su oncólogo radioterápico se lo hará saber, si este no le hace ninguna indicación debe seguir su rutina habitual. Algunas de estas indicaciones pueden ser: acudir en ayunas o ponerse un enema.
  • Si necesita medicación para el dolor, debe tomársela antes de iniciar la simulación.

 

¿QUÉ OCURRIRÁ DURANTE LA SIMULACIÓN?

  • Un técnico en radioterapia comprobará su información personal.
  • El técnico le explicará lo que ocurrirá en el proceso de simulación y usted puede hacer cualquier pregunta.
  • Será colocado en la mesa del TAC en la misma posición que en el tratamiento. Es importante que se mantenga quieto durante la simulación.
  • Se utilizará el sistema de inmovilización adecuado a su tratamiento, este se colocará antes de realizar el TAC.
  • Durante la simulación los técnicos harán unos pequeños tatuajes (1-2mm) en la piel para garantizar la correcta colocación en el tratamiento.

 

¿QUÉ SENTIRÁ DURANTE LA SIMULACIÓN?

  • No sentirá nada, solo el pequeño pinchazo de los tatuajes. En función del sistema de inmovilización puede sentir presión en la región abdominal.

 

¿CÓMO SE SENTIRÁ TRAS LA SIMULACIÓN?

  • No sentirá nada.
  • No intenté borrar los tatuajes de la piel, son permanentes.

 

¿CUÁNDO COMENZARÁ MI TRATAMIENTO?

  • Toda la información obtenida de la simulación será utilizada para diseñar su plan de tratamiento. El médico y el radiofísico trabajarán juntos en este plan.
  • Cuando finalice la planificación y se apruebe se le avisará para iniciar el tratamiento.

 

¿QUÉ OCURRIRÁ DURANTE EL TRATAMIENTO?

  • Usted recibirá el tratamiento en la misma posición en la que se realizó la simulación.
  • Se colocará encima de un molde y se utilizará el mismo sistema de inmovilización que en la simulación.
  • Los técnicos le colocarán en la misma posición utilizando los tatuajes de la piel.
  • Los técnicos le verán y escucharán en todo momento desde unas cámaras colocadas en la unidad de tratamiento.
  • Primero se adquirirán imágenes para comprobar su colocación que se compararán con el TAC de simulación.
  • Puede sentir que la mesa sobre la que está tumbado se mueve.
  • Una vez que se compruebe que la colocación es correcta comenzará el tratamiento.
  • No sentirá nada durante el tratamiento.
  • No hay riesgo para las personas cercanas a usted durante el tratamiento con radioterapia.

Hepatocarcinoma I

El hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario hepatobiliar más frecuente en adultos, constituyendo la mayoría de los tumores primarios hepáticos. Sin embargo, la afectación tumoral hepática global más frecuente se debe a las metástasis de otros tumores.

Es más frecuente en varones y la edad al diagnóstico es entre los 40 y los 60 años. La mayoría de los pacientes con HCC se encuentran asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad e incluso en fases avanzadas pueden continuar asintomáticos, pero es habitual que aparezcan alteraciones en la analítica de las enzimas hepáticas o elevación del marcador tumoral alfafetoproteína. Los signos y síntomas son debidos a su enfermedad hepática crónica: fatiga, anorexia, ascitis, ictericia, eritema palmar, hematemesis, esplenomegalia, ginecomastia o pérdida de peso. Y los síntomas relacionados con el tumor son: dolor con o sin masa palpable en hipocondrio derecho, ictericia obstructiva, náuseas, esplenomegalia, hipertensión portal y/o síndrome constitucional.

Los factores de riesgo mas importantes son la hepatopatía crónica y la cirrosis, y todas las causas que pueden llevar a ellas, como la infección de virus de hepatitis B o C, el consumo excesivo de alcohol, la hemocromatosis, el déficit de alfa-1-antitripsina, la porfiria cutánea parda, la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la tirosinemia, las enfermedades del almacenamiento del glucógeno, la enfermedad de Wilson o la esteatosis hepática.

También se han descrito como factores de riesgo el sexo masculino; ser estadounidense, asiático/americano o isleño del Pacífico; el tabaco, la obesidad, la diabetes tipo 2 y el consumo de esteroides anabólicos. Las aflatoxinas, la infección por el parásito que causa esquistosomiasis, el cloruro de vinilo y el dióxido de torio (thorotrast).

La mediana supervivencia tras el diagnóstico varía entre 6 y 20 meses dependiendo fundamentalmente del estadio de la enfermedad y del tratamiento administrado. El trasplante hepático es la opción curativa, seguida de la cirugía local. En estos casos el pronóstico y los resultados a largo plazo son excelentes. Desafortunadamente, solo el 30% de pacientes con HCC son candidatos a resección o trasplante debido a la pobre función hepática, mal estado general, o HCC localmente avanzado. En pacientes no candidatos a trasplante o resección quirúrgica, técnicas ablativas como la radiofrecuencia puede proporcionar control a largo plazo con supervivencias a 5 años de más del 60% para tumores menores de 3 cm en casos seleccionados. Los tumores grandes o cercanos a vasos no son candidatos a radiofrecuencia. Para esos pacientes la quimioembolización es una opción que mejora la supervivencia del 11-27% al 24-63% a 2 años. El sorafenib es otro tratamiento que mejora la supervivencia del 33-44% a un año comparado con placebo en pacientes con buena función hepática. Otros tratamientos locales pueden ser la inyección percutánea con etanol, la crioablación o la radioembolización y más recientemente la SBRT. La SBRT se puede plantear como alternativa de tratamiento local en pacientes inoperables, irresecables, que rechacen la cirugía o como puente hasta el trasplante. Además es un tratamiento empleado en estadios avanzados como en pacientes con trombosis vascular tumoral en los que están contraindicadas la cirugía y la radioembolización o como tratamiento complementario junto con otros tratamientos. Algunos estudios han comparado la SBRT con la radiofrecuencia ablativa y en pacientes con HCC de > 2 cm de tamaño, la SBRT aporta un mayor control local.

El diagnóstico radiológico de HCC se debe realizar mediante dos técnicas de imagen dinámica (TC y RM) en el caso de lesiones visualizadas por ecografía entre 1-2cm, demostrando en ambas el comportamiento típico; si sólo se demuestra en una de ellas, puede ser necesario controlar en 3 meses o si es posible, realización de biopsia. Para una lesión mayor de 2 cm, con comportamiento típico de HCC, sólo es necesario para confirmar el diagnóstico un método de imagen, TC o RM con estudio dinámico. Si la lesión es menor de 1 cm y sólo se visualiza en la fase arterial con TC o RM, se realizará control en 3 y 6 meses y si permanece estable se continuará su seguimiento mediante ecografía.

-CLASIFICACIÓN

*Clasificación de Child-Pugh: La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

 

PUNTOS 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) <=2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Tiempo de PT

-Sg sobre el control

-INR

 

1-3

<1.8

 

4-6

1.8-2.3

 

>6

>2.3

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
Ascitis Ausente Leve Moderada

 

Grado Puntos Sobrevida del paciente al año (%) Sobrevida del paciente a los 2 años (%)
A: enfermedad bien compensada 5-6 100 85
B: compromiso funcional significativo 7-9 80 60
C: enfermedad descompensada 10-15 45 35

 

La escala MELD (del acrónimo inglés MELD, “Model for End-stage Liver Disease”) es un sistema de puntuación para medir la severidad de la enfermedad hepática crónica. Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometidos a TIPS y fue subsecuentemente considerado útil para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.

El sistema de puntuación MELD utiliza los valores séricos de bilirrubina, creatinina y el INR para predecir la supervivencia de los pacientes.

La UNOS (United Network of Organ Sharing) han hecho las siguientes modificaciones en la puntuación:

Si los pacientes han sido dializados dos veces dentro de los últimos 7 días, entonces el valor de creatinina usado debería ser 4.

Cualquier valor menor a 1, se reemplaza por 1 en la fórmula para prevenir que existan puntuaciones menores a 0.

 

Valor Mortalidad a los 3 meses
40 o más 71.3%
30-39 52.6%
20-29 19.6%
10-19 6%
<9 1.9%

 

Clasificación del Hospital Clínico de Barcelona, BCLC:

-Estadio 0. Muy precoz: HCC solitario < o = 2cm, Child A y PST 0.

-Estadio A. Precoz: HCC solitario < o = 5cm ó hasta 3 cm, Child A-B y PST 0.

-Estadio B. Intermedio: HCC grandes y multifocales, sin invasión de grandes vasos ni enfermedad extrahepática, Child A-B y PST 0-2.

-Estadio C. Avanzado: HCC con invasión de grandes vasos ó enfermedad extrahepática, Child A-B y PST 1-2.

-Estadio D. Final: HCC con enfermedad extendida o Child C o deterioro del PST.

 

TNM AJCC

T  
TX No puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario <= 2cm o >2cm sin invasión vascular.
T1a Tumor solitario <=2cm
T1b Tumor solitario >2cm sin invasión vascular
T2 Tumor solitario >2cm con invasión vascular, o tumores múltiples, no mas de 5 cm
T3 Tumores múltiples, al menos uno >5cm
T4 Tumor único/múltiples de cualquier tamaño invadiendo vasos mayores de la vena porta o vena hepática o tumor/es con invasión directa de órganos adyacentes como vesícula biliar o perforación del peritoneo visceral.

 

N  
NX No pueden ser evaluados
N0 No metástasis en ganglios linfáticos
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales

 

M  
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

 

 

T N M ESTADIO
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 IB
T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
Cualquier T N1 M0 IVA
Cualquier T Cualquier N M1 IVB

 

 

SBRT en adenocarcinoma de páncreas

La Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (Stereotactic Body RadioTherapy o SBRT), es  aplicable a tumores como el hepatocarcinoma (HCC), las metástasis hepáticas, metástasis suprarrenales o los tumores primarios de páncreas no resecables, alcanzando en las series publicadas un excelente control de la enfermedad.

El adenocarcinoma (AC) de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer con una supervivencia a 5 años menor del 20%. La forma de presentación más habitual es en estadios avanzados. El tratamiento del adenocarcinoma de páncreas debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con amplia experiencia.

En el caso de lesiones pancreáticas localizadas, el tratamiento de elección es la cirugía, ya que la resección quirúrgica ofrece la única oportunidad de curación. Sin embargo, al diagnóstico solo un 15-20% de los pacientes tienen tumores resecables, entre el 30 y el 40% son irresecables y el 40% tienen metástasis a distancia.

La incidencia de tumores pancreáticos según la base de GLOBOCAN se estima en 7339 nuevos casos en 2020 en España.

Con el fin de disminuir el riesgo de recidiva tras la cirugía, se han planteado diferentes esquemas de tratamiento tras la cirugía con quimioterapia o radio-quimioterapia, a pesar de los cuales las tasas de supervivencia global a 5 años continúan siendo bajas: 25-30% en pacientes con ganglios negativos y 10% en enfermedad ganglionar positiva.
Con el fin de mejorar los resultados de supervivencia se han estudiado distintos regímenes de tratamiento antes de la cirugía, tanto en enfermedad inicialmente resecable, como en tumores más avanzados o en el límite de la cirugía (borderline) para lograr una disminución del tumor de manera prequirúrgica, y disminuir el riesgo de reaparición tanto local como a distancia, incluso el tratamiento en reapariciones locales.

Los primeros estudios de SBRT en cáncer de páncreas, utilizaron esquemas de fraccionamiento con dosis muy altas, en una sola sesión (25 Gy), que fueron rechazados tras la publicación de los efectos secundarios, que eran mas altos. Posteriormente, esquemas de fraccionamiento más moderados con 3-5 sesiones de tratamiento y menos dosis en cada sesión, de 4-10Gy, han demostrado buena tolerancia y buen control de la enfermedad y han abierto una posibilidad de mejorar los resultados para estos pacientes, tanto en tratamiento antes de la cirugía como tratamiento definitivo.

CONCLUSIONES

• La SBRT en cáncer de páncreas localmente avanzado permite administrar dosis efectivas biológicas mayores que con radioterapia convencional, lo que resulta en un mayor control del tumor, con mejores resultados a la radioterapia convencional y prometedores en incremento de supervivencia.
• Aunque es necesaria una mayor experiencia en el tratamiento con SBRT previo a la cirugía , los porcentajes de resultados quirúrgicos son muy buenos.
• La SBRT también parece tener un papel en tratamientos tras reaparición del tumor  (recidiva), mejorando el control de la enfermedad y la paliación de síntomas.
• La SBRT es un tratamiento bien tolerado, con aceptables efectos secundarios.
• Son necesarios estudios que evalúen la combinación de SBRT pancreática con otros tratamientos.

 

 

 

SBRT en metástasis hepáticas

Hoy me voy a dedicar a la explicación del tratamiento con SBRT en el paciente con metástasis hepáticas.

Definiciones:

Para poder entender un poco mejor en qué situaciones sería adecuado considerar un tratamiento con SBRT en pacientes con enfermedad diseminada o metastásica vamos a definir de forma comprensible algunos conceptos que mas adelante emplearemos.

Enfermedad tumoral localizada: confinada o situada en un órgano concreto.

Enfermedad tumoral con extensión locorregional: en las proximidades del órgano, región ganglionar o estructuras adyacentes.

Enfermedad tumoral metastásica o a distancia: enfermedad fuera del órgano afecto donde se desarrolló la enfermedad.

Enfermedad tumoral oligometastásica: enfermedad fuera del órgano afecto, pero no mas de cinco tumores y en un número limitado de órganos.

Los pacientes oligometastásicos son pacientes metastásicos en los que a pesar de ser diagnosticados en una fase avanzada de la enfermedad, también se pueden aplicar tratamientos radioterápicos con intención curativa. Se trata de un estado intermedio de la enfermedad metastásica que presenta periodos de supervivencia libre de enfermedad prolongada en los que el tratamiento local de las metástasis contribuye a prolongar su supervivencia global.

El hígado es lugar de localización frecuente de metástasis, sobretodo de tumores de colon y recto, pulmón, mama, vejiga, esófago, páncreas, tumores neuroendocrinos y tumores de cabeza y cuello. En el caso de los tumores de colon y recto es el primer sitio de enfermedad metastásica, en torno al 20-25% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico y del 50-60% las desarrollan a lo largo de la enfermedad. Aproximadamente el 40% de estos pacientes tienen enfermedad solo en el hígado, de forma que el tratamiento local de estas lesiones aumenta su supervivencia y en algunos casos los convierte en potencialmente curables.

La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas es el tratamiento de elección en tumores colorectales, siendo estos los mas estudiados hasta la fecha. La metastasectomía hepática (es así como la denominamos) tiene descrita una tasa de complicaciones del 25% (abscesos, fístulas, hemorragia, disfunción hepática,…) y una mortalidad del 1-2%. Muchos pacientes no son candidatos para un tratamiento quirúrgico por diferentes razones, desde riesgo anestésico como localización de la lesión. En la actualidad existen otras modalidades de tratamiento no quirúrgico con muy buenos resultados.

La radiofrecuencia es una alternativa en pacientes con metástasis inoperables, sin embargo, tiene limitaciones y los resultados no son satisfactorios en lesiones mayores de 3 cm, o lesiones próximas a grandes vasos, vía biliar u otros órganos del abdomen. La tasa de complicaciones menores tras radiofrecuencia es del 2.4-14% (fiebre, malestar, artralgias, hipotensión) y la tasa de complicaciones mayores del 0.5-8% (abscesos hepáticos, fístulas biliares, derrame pleural, trombosis portal, perforación intestinal).

La incorporación de nuevas técnicas de irradiación de alta precisión, como la radioterapia estereotáxica extracraneal han conseguido excelentes resultados, con altas tasas de control local y poca toxicidad y sitúan a la radioterapia como una alternativa de tratamiento eficaz para estos pacientes. Con la SBRT no existen limitaciones de localización pudiéndose tratar lesiones de hasta 6 cm, sin embargo al igual que con la radiofrecuencia es muy importante tener una adecuada función hepática.

Debido a la complejidad de esta enfermedad cada caso debe ser valorado por un equipo multidisciplinar para la toma de decisiones terapéuticas.

La indicaciones de este tratamiento más conocidas y consensuadas son las siguientes:

  • Metástasis hepáticas inoperables/irresecables por estado general del paciente u otras enfermedades acompañantes.
  • Pacientes que rechacen cirugía.
  • Pacientes con adecuada función hepática, tras su comprobación en una analítica sanguínea.
  • Número de tumores ≤ 4 que no sumen un tamaño total de > 6cm
  • Paciente sin enfermedad mas enfermedad tumoral, o si la tienen que sea potencialmente tratable.
  • Esperanza de vida >6 meses y buen estado general.

¿Qué es eso de la “SBRT”? ¿Qué tumores se pueden beneficiar de su uso?

Desde finales de los años 90, el reto de la Oncología Radioterápica ha sido lograr la misma precisión conseguida en el tratamiento de lesiones craneales en los años 50 con la radiocirugía estereotáxica craneal, aplicada a lesiones extracraneales, como en pulmón o en hígado. Estos órganos están sometidos al movimiento interno debido a la respiración o a otros movimientos fisiológicos. Así surge la Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT), definida como una técnica de irradiación de alta precisión, la cual permite administrar, en un número limitado de fracciones (entre 1 y 5) dosis muy altas al tumor, con efecto biológico ablativo altamente citotóxico y dosis mínimas sobre los tejidos sanos circundantes. Mientras que los tratamientos de radioterapia convencional se administran en fracciones de 1,8 a 2 Gy hasta dosis de 60 o 70 Gy, las dosis administradas en SBRT superan los 5 Gy por fracción en 1 a 8 fracciones, que supone un equivalente radiobiológico mayor.

Una de las ventajas radiobiológicas de la SBRT es un efecto ablativo sobre el tumor, potenciando diferentes mecanismos de destrucción tumoral. Este tratamiento, incrementa el daño citotóxico directo derivado de la doble rotura del ADN y de la célula madre, además del daño microvascular y estromal en los tejidos tumorales. Se han descrito casos donde la SBRT podría potenciar la respuesta inmune antitumoral y producir una destrucción de metástasis alejadas de las lesiones irradiadas.

La radioterapia, al igual que la cirugía, es un tratamiento locorregional que contribuye, por si sola o en combinación con otros tratamientos, a la curación de pacientes oncológicos diagnosticados en fases iniciales de su enfermedad. En fases más avanzadas, cuando existe diseminación a distancia, la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos siguen siendo el tratamiento de elección y hasta hace poco, en estos pacientes metastásicos, la radioterapia había tenido una indicación exclusivamente paliativa. Sin embargo, existe un grupo seleccionado de pacientes en los que a pesar de ser diagnosticados en fases más avanzadas de la enfermedad, también se puede aplicar tratamientos radioterápicos con intención potencialmente curativa. Se trata de pacientes oligometastásicos, término acuñado por Hellman en 1998 y definido como un estado intermedio de la enfermedad metastásica, con un número limitado de metástasis (inferior a 5), en un número limitado de órganos, que presenta periodos de supervivencia libre de enfermedad prolongados en los que el tratamiento local de las metástasis contribuye a prolongar su supervivencia global.

Esta técnica es aplicable a lesiones tumorales pulmonares (tanto tumores primarios como metástasis), metástasis óseas, metástasis ganglionares, el hepatocarcinoma, las metástasis hepáticas, metástasis suprarrenales o los tumores primarios de páncreas no resecables, alcanzando un excelente control local de la enfermedad y abriendo una ventana de posibilidades a estos pacientes.

 

Radiocirugía craneal

SBRT en tumores de páncreas

SBRT en cáncer de pulmón

SBRT en tumores de hígado

Scorsetti M, Clerici E, Comito T. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Gastrointest Oncol 2014;5(3):190-197