¿QUÉ DEBO SABER SOBRE EL TRATAMIENTO CON SBRT?

RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA CORPORAL O SBRT

 

¿QUÉ ES?

  • Es un tipo de radiación que desarrolla altas dosis de radiación en un área definida.
  • A veces es preciso el uso de un dispositivo de inmovilización. Estos dispositivos pueden ayudarle a no moverse durante el tratamiento.

 

¿QUÉ ES LA SIMULACIÓN ?

  • Tras la valoración inicial por el Oncólogo radioterápico la siguiente visita al Servicio de Oncología Radioterápica es para simular el tratamiento.
  • Esta simulación durará en torno a dos-cuatro horas y servirá para preparar el tratamiento.

 

¿CÓMO ME PREPARO PARA LA SIMULACIÓN?

  • Su oncólogo radioterápico decidirá que estudios son necesarios para planificar el tratamiento, estos pueden incluir analíticas, resonancia magnética o gammagrafía renal entre otros.
  • En los casos en que sean necesarias indicaciones específicas su oncólogo radioterápico se lo hará saber, si este no le hace ninguna indicación debe seguir su rutina habitual. Algunas de estas indicaciones pueden ser: acudir en ayunas o ponerse un enema.
  • Si necesita medicación para el dolor, debe tomársela antes de iniciar la simulación.

 

¿QUÉ OCURRIRÁ DURANTE LA SIMULACIÓN?

  • Un técnico en radioterapia comprobará su información personal.
  • El técnico le explicará lo que ocurrirá en el proceso de simulación y usted puede hacer cualquier pregunta.
  • Será colocado en la mesa del TAC en la misma posición que en el tratamiento. Es importante que se mantenga quieto durante la simulación.
  • Se utilizará el sistema de inmovilización adecuado a su tratamiento, este se colocará antes de realizar el TAC.
  • Durante la simulación los técnicos harán unos pequeños tatuajes (1-2mm) en la piel para garantizar la correcta colocación en el tratamiento.

 

¿QUÉ SENTIRÁ DURANTE LA SIMULACIÓN?

  • No sentirá nada, solo el pequeño pinchazo de los tatuajes. En función del sistema de inmovilización puede sentir presión en la región abdominal.

 

¿CÓMO SE SENTIRÁ TRAS LA SIMULACIÓN?

  • No sentirá nada.
  • No intenté borrar los tatuajes de la piel, son permanentes.

 

¿CUÁNDO COMENZARÁ MI TRATAMIENTO?

  • Toda la información obtenida de la simulación será utilizada para diseñar su plan de tratamiento. El médico y el radiofísico trabajarán juntos en este plan.
  • Cuando finalice la planificación y se apruebe se le avisará para iniciar el tratamiento.

 

¿QUÉ OCURRIRÁ DURANTE EL TRATAMIENTO?

  • Usted recibirá el tratamiento en la misma posición en la que se realizó la simulación.
  • Se colocará encima de un molde y se utilizará el mismo sistema de inmovilización que en la simulación.
  • Los técnicos le colocarán en la misma posición utilizando los tatuajes de la piel.
  • Los técnicos le verán y escucharán en todo momento desde unas cámaras colocadas en la unidad de tratamiento.
  • Primero se adquirirán imágenes para comprobar su colocación que se compararán con el TAC de simulación.
  • Puede sentir que la mesa sobre la que está tumbado se mueve.
  • Una vez que se compruebe que la colocación es correcta comenzará el tratamiento.
  • No sentirá nada durante el tratamiento.
  • No hay riesgo para las personas cercanas a usted durante el tratamiento con radioterapia.
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Hepatocarcinoma I

El hepatocarcinoma (HCC) es el tumor primario hepatobiliar más frecuente en adultos, constituyendo la mayoría de los tumores primarios hepáticos. Sin embargo, la afectación tumoral hepática global más frecuente se debe a las metástasis de otros tumores.

Es más frecuente en varones y la edad al diagnóstico es entre los 40 y los 60 años. La mayoría de los pacientes con HCC se encuentran asintomáticos hasta fases avanzadas de la enfermedad e incluso en fases avanzadas pueden continuar asintomáticos, pero es habitual que aparezcan alteraciones en la analítica de las enzimas hepáticas o elevación del marcador tumoral alfafetoproteína. Los signos y síntomas son debidos a su enfermedad hepática crónica: fatiga, anorexia, ascitis, ictericia, eritema palmar, hematemesis, esplenomegalia, ginecomastia o pérdida de peso. Y los síntomas relacionados con el tumor son: dolor con o sin masa palpable en hipocondrio derecho, ictericia obstructiva, náuseas, esplenomegalia, hipertensión portal y/o síndrome constitucional.

Los factores de riesgo mas importantes son la hepatopatía crónica y la cirrosis, y todas las causas que pueden llevar a ellas, como la infección de virus de hepatitis B o C, el consumo excesivo de alcohol, la hemocromatosis, el déficit de alfa-1-antitripsina, la porfiria cutánea parda, la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la tirosinemia, las enfermedades del almacenamiento del glucógeno, la enfermedad de Wilson o la esteatosis hepática.

También se han descrito como factores de riesgo el sexo masculino; ser estadounidense, asiático/americano o isleño del Pacífico; el tabaco, la obesidad, la diabetes tipo 2 y el consumo de esteroides anabólicos. Las aflatoxinas, la infección por el parásito que causa esquistosomiasis, el cloruro de vinilo y el dióxido de torio (thorotrast).

La mediana supervivencia tras el diagnóstico varía entre 6 y 20 meses dependiendo fundamentalmente del estadio de la enfermedad y del tratamiento administrado. El trasplante hepático es la opción curativa, seguida de la cirugía local. En estos casos el pronóstico y los resultados a largo plazo son excelentes. Desafortunadamente, solo el 30% de pacientes con HCC son candidatos a resección o trasplante debido a la pobre función hepática, mal estado general, o HCC localmente avanzado. En pacientes no candidatos a trasplante o resección quirúrgica, técnicas ablativas como la radiofrecuencia puede proporcionar control a largo plazo con supervivencias a 5 años de más del 60% para tumores menores de 3 cm en casos seleccionados. Los tumores grandes o cercanos a vasos no son candidatos a radiofrecuencia. Para esos pacientes la quimioembolización es una opción que mejora la supervivencia del 11-27% al 24-63% a 2 años. El sorafenib es otro tratamiento que mejora la supervivencia del 33-44% a un año comparado con placebo en pacientes con buena función hepática. Otros tratamientos locales pueden ser la inyección percutánea con etanol, la crioablación o la radioembolización y más recientemente la SBRT. La SBRT se puede plantear como alternativa de tratamiento local en pacientes inoperables, irresecables, que rechacen la cirugía o como puente hasta el trasplante. Además es un tratamiento empleado en estadios avanzados como en pacientes con trombosis vascular tumoral en los que están contraindicadas la cirugía y la radioembolización o como tratamiento complementario junto con otros tratamientos. Algunos estudios han comparado la SBRT con la radiofrecuencia ablativa y en pacientes con HCC de > 2 cm de tamaño, la SBRT aporta un mayor control local.

El diagnóstico radiológico de HCC se debe realizar mediante dos técnicas de imagen dinámica (TC y RM) en el caso de lesiones visualizadas por ecografía entre 1-2cm, demostrando en ambas el comportamiento típico; si sólo se demuestra en una de ellas, puede ser necesario controlar en 3 meses o si es posible, realización de biopsia. Para una lesión mayor de 2 cm, con comportamiento típico de HCC, sólo es necesario para confirmar el diagnóstico un método de imagen, TC o RM con estudio dinámico. Si la lesión es menor de 1 cm y sólo se visualiza en la fase arterial con TC o RM, se realizará control en 3 y 6 meses y si permanece estable se continuará su seguimiento mediante ecografía.

-CLASIFICACIÓN

*Clasificación de Child-Pugh: La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

 

PUNTOS 1 2 3
Bilirrubina (mg/dl) <=2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
Tiempo de PT

-Sg sobre el control

-INR

 

1-3

<1.8

 

4-6

1.8-2.3

 

>6

>2.3

Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
Ascitis Ausente Leve Moderada

 

Grado Puntos Sobrevida del paciente al año (%) Sobrevida del paciente a los 2 años (%)
A: enfermedad bien compensada 5-6 100 85
B: compromiso funcional significativo 7-9 80 60
C: enfermedad descompensada 10-15 45 35

 

La escala MELD (del acrónimo inglés MELD, “Model for End-stage Liver Disease”) es un sistema de puntuación para medir la severidad de la enfermedad hepática crónica. Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometidos a TIPS y fue subsecuentemente considerado útil para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.

El sistema de puntuación MELD utiliza los valores séricos de bilirrubina, creatinina y el INR para predecir la supervivencia de los pacientes.

La UNOS (United Network of Organ Sharing) han hecho las siguientes modificaciones en la puntuación:

Si los pacientes han sido dializados dos veces dentro de los últimos 7 días, entonces el valor de creatinina usado debería ser 4.

Cualquier valor menor a 1, se reemplaza por 1 en la fórmula para prevenir que existan puntuaciones menores a 0.

 

Valor Mortalidad a los 3 meses
40 o más 71.3%
30-39 52.6%
20-29 19.6%
10-19 6%
<9 1.9%

 

Clasificación del Hospital Clínico de Barcelona, BCLC:

-Estadio 0. Muy precoz: HCC solitario < o = 2cm, Child A y PST 0.

-Estadio A. Precoz: HCC solitario < o = 5cm ó hasta 3 cm, Child A-B y PST 0.

-Estadio B. Intermedio: HCC grandes y multifocales, sin invasión de grandes vasos ni enfermedad extrahepática, Child A-B y PST 0-2.

-Estadio C. Avanzado: HCC con invasión de grandes vasos ó enfermedad extrahepática, Child A-B y PST 1-2.

-Estadio D. Final: HCC con enfermedad extendida o Child C o deterioro del PST.

 

TNM AJCC

T  
TX No puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor solitario <= 2cm o >2cm sin invasión vascular.
T1a Tumor solitario <=2cm
T1b Tumor solitario >2cm sin invasión vascular
T2 Tumor solitario >2cm con invasión vascular, o tumores múltiples, no mas de 5 cm
T3 Tumores múltiples, al menos uno >5cm
T4 Tumor único/múltiples de cualquier tamaño invadiendo vasos mayores de la vena porta o vena hepática o tumor/es con invasión directa de órganos adyacentes como vesícula biliar o perforación del peritoneo visceral.

 

N  
NX No pueden ser evaluados
N0 No metástasis en ganglios linfáticos
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales

 

M  
M0 No metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia

 

 

T N M ESTADIO
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 IB
T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
Cualquier T N1 M0 IVA
Cualquier T Cualquier N M1 IVB

 

 

SBRT en adenocarcinoma de páncreas

La Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (Stereotactic Body RadioTherapy o SBRT), es  aplicable a tumores como el hepatocarcinoma (HCC), las metástasis hepáticas, metástasis suprarrenales o los tumores primarios de páncreas no resecables, alcanzando en las series publicadas un excelente control de la enfermedad.

El adenocarcinoma (AC) de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer con una supervivencia a 5 años menor del 20%. La forma de presentación más habitual es en estadios avanzados. El tratamiento del adenocarcinoma de páncreas debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con amplia experiencia.

En el caso de lesiones pancreáticas localizadas, el tratamiento de elección es la cirugía, ya que la resección quirúrgica ofrece la única oportunidad de curación. Sin embargo, al diagnóstico solo un 15-20% de los pacientes tienen tumores resecables, entre el 30 y el 40% son irresecables y el 40% tienen metástasis a distancia.

La incidencia de tumores pancreáticos según la base de GLOBOCAN se estima en 7339 nuevos casos en 2020 en España.

Con el fin de disminuir el riesgo de recidiva tras la cirugía, se han planteado diferentes esquemas de tratamiento tras la cirugía con quimioterapia o radio-quimioterapia, a pesar de los cuales las tasas de supervivencia global a 5 años continúan siendo bajas: 25-30% en pacientes con ganglios negativos y 10% en enfermedad ganglionar positiva.
Con el fin de mejorar los resultados de supervivencia se han estudiado distintos regímenes de tratamiento antes de la cirugía, tanto en enfermedad inicialmente resecable, como en tumores más avanzados o en el límite de la cirugía (borderline) para lograr una disminución del tumor de manera prequirúrgica, y disminuir el riesgo de reaparición tanto local como a distancia, incluso el tratamiento en reapariciones locales.

Los primeros estudios de SBRT en cáncer de páncreas, utilizaron esquemas de fraccionamiento con dosis muy altas, en una sola sesión (25 Gy), que fueron rechazados tras la publicación de los efectos secundarios, que eran mas altos. Posteriormente, esquemas de fraccionamiento más moderados con 3-5 sesiones de tratamiento y menos dosis en cada sesión, de 4-10Gy, han demostrado buena tolerancia y buen control de la enfermedad y han abierto una posibilidad de mejorar los resultados para estos pacientes, tanto en tratamiento antes de la cirugía como tratamiento definitivo.

CONCLUSIONES

• La SBRT en cáncer de páncreas localmente avanzado permite administrar dosis efectivas biológicas mayores que con radioterapia convencional, lo que resulta en un mayor control del tumor, con mejores resultados a la radioterapia convencional y prometedores en incremento de supervivencia.
• Aunque es necesaria una mayor experiencia en el tratamiento con SBRT previo a la cirugía , los porcentajes de resultados quirúrgicos son muy buenos.
• La SBRT también parece tener un papel en tratamientos tras reaparición del tumor  (recidiva), mejorando el control de la enfermedad y la paliación de síntomas.
• La SBRT es un tratamiento bien tolerado, con aceptables efectos secundarios.
• Son necesarios estudios que evalúen la combinación de SBRT pancreática con otros tratamientos.

 

 

 

SBRT en metástasis hepáticas

Hoy me voy a dedicar a la explicación del tratamiento con SBRT en el paciente con metástasis hepáticas.

Definiciones:

Para poder entender un poco mejor en qué situaciones sería adecuado considerar un tratamiento con SBRT en pacientes con enfermedad diseminada o metastásica vamos a definir de forma comprensible algunos conceptos que mas adelante emplearemos.

Enfermedad tumoral localizada: confinada o situada en un órgano concreto.

Enfermedad tumoral con extensión locorregional: en las proximidades del órgano, región ganglionar o estructuras adyacentes.

Enfermedad tumoral metastásica o a distancia: enfermedad fuera del órgano afecto donde se desarrolló la enfermedad.

Enfermedad tumoral oligometastásica: enfermedad fuera del órgano afecto, pero no mas de cinco tumores y en un número limitado de órganos.

Los pacientes oligometastásicos son pacientes metastásicos en los que a pesar de ser diagnosticados en una fase avanzada de la enfermedad, también se pueden aplicar tratamientos radioterápicos con intención curativa. Se trata de un estado intermedio de la enfermedad metastásica que presenta periodos de supervivencia libre de enfermedad prolongada en los que el tratamiento local de las metástasis contribuye a prolongar su supervivencia global.

El hígado es lugar de localización frecuente de metástasis, sobretodo de tumores de colon y recto, pulmón, mama, vejiga, esófago, páncreas, tumores neuroendocrinos y tumores de cabeza y cuello. En el caso de los tumores de colon y recto es el primer sitio de enfermedad metastásica, en torno al 20-25% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico y del 50-60% las desarrollan a lo largo de la enfermedad. Aproximadamente el 40% de estos pacientes tienen enfermedad solo en el hígado, de forma que el tratamiento local de estas lesiones aumenta su supervivencia y en algunos casos los convierte en potencialmente curables.

La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas es el tratamiento de elección en tumores colorectales, siendo estos los mas estudiados hasta la fecha. La metastasectomía hepática (es así como la denominamos) tiene descrita una tasa de complicaciones del 25% (abscesos, fístulas, hemorragia, disfunción hepática,…) y una mortalidad del 1-2%. Muchos pacientes no son candidatos para un tratamiento quirúrgico por diferentes razones, desde riesgo anestésico como localización de la lesión. En la actualidad existen otras modalidades de tratamiento no quirúrgico con muy buenos resultados.

La radiofrecuencia es una alternativa en pacientes con metástasis inoperables, sin embargo, tiene limitaciones y los resultados no son satisfactorios en lesiones mayores de 3 cm, o lesiones próximas a grandes vasos, vía biliar u otros órganos del abdomen. La tasa de complicaciones menores tras radiofrecuencia es del 2.4-14% (fiebre, malestar, artralgias, hipotensión) y la tasa de complicaciones mayores del 0.5-8% (abscesos hepáticos, fístulas biliares, derrame pleural, trombosis portal, perforación intestinal).

La incorporación de nuevas técnicas de irradiación de alta precisión, como la radioterapia estereotáxica extracraneal han conseguido excelentes resultados, con altas tasas de control local y poca toxicidad y sitúan a la radioterapia como una alternativa de tratamiento eficaz para estos pacientes. Con la SBRT no existen limitaciones de localización pudiéndose tratar lesiones de hasta 6 cm, sin embargo al igual que con la radiofrecuencia es muy importante tener una adecuada función hepática.

Debido a la complejidad de esta enfermedad cada caso debe ser valorado por un equipo multidisciplinar para la toma de decisiones terapéuticas.

La indicaciones de este tratamiento más conocidas y consensuadas son las siguientes:

  • Metástasis hepáticas inoperables/irresecables por estado general del paciente u otras enfermedades acompañantes.
  • Pacientes que rechacen cirugía.
  • Pacientes con adecuada función hepática, tras su comprobación en una analítica sanguínea.
  • Número de tumores ≤ 4 que no sumen un tamaño total de > 6cm
  • Paciente sin enfermedad mas enfermedad tumoral, o si la tienen que sea potencialmente tratable.
  • Esperanza de vida >6 meses y buen estado general.

¿Qué es eso de la “SBRT”? ¿Qué tumores se pueden beneficiar de su uso?

Desde finales de los años 90, el reto de la Oncología Radioterápica ha sido lograr la misma precisión conseguida en el tratamiento de lesiones craneales en los años 50 con la radiocirugía estereotáxica craneal, aplicada a lesiones extracraneales, como en pulmón o en hígado. Estos órganos están sometidos al movimiento interno debido a la respiración o a otros movimientos fisiológicos. Así surge la Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (Stereotactic Body Radiotherapy, SBRT), definida como una técnica de irradiación de alta precisión, la cual permite administrar, en un número limitado de fracciones (entre 1 y 5) dosis muy altas al tumor, con efecto biológico ablativo altamente citotóxico y dosis mínimas sobre los tejidos sanos circundantes. Mientras que los tratamientos de radioterapia convencional se administran en fracciones de 1,8 a 2 Gy hasta dosis de 60 o 70 Gy, las dosis administradas en SBRT superan los 5 Gy por fracción en 1 a 8 fracciones, que supone un equivalente radiobiológico mayor.

Una de las ventajas radiobiológicas de la SBRT es un efecto ablativo sobre el tumor, potenciando diferentes mecanismos de destrucción tumoral. Este tratamiento, incrementa el daño citotóxico directo derivado de la doble rotura del ADN y de la célula madre, además del daño microvascular y estromal en los tejidos tumorales. Se han descrito casos donde la SBRT podría potenciar la respuesta inmune antitumoral y producir una destrucción de metástasis alejadas de las lesiones irradiadas.

La radioterapia, al igual que la cirugía, es un tratamiento locorregional que contribuye, por si sola o en combinación con otros tratamientos, a la curación de pacientes oncológicos diagnosticados en fases iniciales de su enfermedad. En fases más avanzadas, cuando existe diseminación a distancia, la quimioterapia y otros tratamientos sistémicos siguen siendo el tratamiento de elección y hasta hace poco, en estos pacientes metastásicos, la radioterapia había tenido una indicación exclusivamente paliativa. Sin embargo, existe un grupo seleccionado de pacientes en los que a pesar de ser diagnosticados en fases más avanzadas de la enfermedad, también se puede aplicar tratamientos radioterápicos con intención potencialmente curativa. Se trata de pacientes oligometastásicos, término acuñado por Hellman en 1998 y definido como un estado intermedio de la enfermedad metastásica, con un número limitado de metástasis (inferior a 5), en un número limitado de órganos, que presenta periodos de supervivencia libre de enfermedad prolongados en los que el tratamiento local de las metástasis contribuye a prolongar su supervivencia global.

Esta técnica es aplicable a lesiones tumorales pulmonares (tanto tumores primarios como metástasis), metástasis óseas, metástasis ganglionares, el hepatocarcinoma, las metástasis hepáticas, metástasis suprarrenales o los tumores primarios de páncreas no resecables, alcanzando un excelente control local de la enfermedad y abriendo una ventana de posibilidades a estos pacientes.

 

Radiocirugía craneal

SBRT en tumores de páncreas

SBRT en cáncer de pulmón

SBRT en tumores de hígado

Scorsetti M, Clerici E, Comito T. Stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Gastrointest Oncol 2014;5(3):190-197

Cáncer de piel

Ahora que llega el verano es muy importante seguir las recomendaciones de los especialistas en cuanto al cuidado y protección de la piel del sol.

Es muy importante utilizar un protector solar adecuado y evitar la exposición solar a las horas centrales, además debemos vigilar los lunares y sus posibles alteraciones o cambios. Por eso, si aparecen algunas de estas características deberá consultar a su médico.

  • A de Asimetría: la lesión es asimétrica.
  • B de Borde: los bordes son irregulares, desiguales, dentados o poco definidos.
  • C de Color: el color no es uniforme e incluiye sombras color marrón o negras, o algunas veces con manchas rosadas, rojas, azules o blancas.
  • D de Diámetro: el lunar ha crecido.
  • E de Evolución: el tamaño, la forma o el color del lunar están cambiando.

Los dos tumores cutáneos más habituales son el carcinoma epidermoide y el carcinoma basocelular, el tumor de piel mas agresivo es el melanoma.

Carcinoma Epidermoide y Carcinoma Basocelular

Son los tumores cutáneos no melanoma que se presentan con más frecuencia, siendo aproximadamente el 75% basocelulares y un 25% epidermoides.

Entre los factores causantes destaca la exposición UV que se ha visto incrementada por un mayor uso de centros de bronceado, una mayor permanencia al aire libre, la destrucción de la capa de ozono y el envejecimiento de la población.

Son tumores más frecuentes en varones, en edades avanzadas, en raza caucásica y fototipos de piel blanca, ojos azules, cabello claro y dificultad para broncearse.

La exposición a la radiación ultravioleta provoca alteraciones del ADN celular, una exposición intensa pero intermitente se asocia más a carcinomas basocelulares, mientras que una exposición solar acumulada se asocia más a epidermoides.

Otros posibles factores de riesgo son la inflamación crónica de la piel, algunas enfermedades hereditarias y la inmunosupresión crónica (pacientes trasplantados, por ejemplo)

Patología Molecular: La radiación ultravioleta induce inflamación cutánea, que se expresa a nivel molecular como un aumento de la síntesis de prostaglandinas, la enzima encargada es la ciclo-oxigenasa (COX) de la que existen dos isoformas: COX1 (expresada de forma habitual) y COX2 (expresada por la inflamación). En estudios preclínicos la inhibición de la COX2 disminuye el riesgo de cáncer de piel no melanoma relacionado con la exposición a radiación ultravioleta.

Por otra parte también influye la vía de señalización Hedgehog (Hh). Una expression aumentada o activación inapropiada puede propiciar un cáncer de piel no melanoma. Así el 90% de los carcinomas epidermoides esporádicos y síndromes asociados  presentan mutaciones del gen PTCH1 que participa en la promoción de la vía de señalización Hh. Entre otras mutaciones genéticas, en el gen supresor p53 y mutaciones en oncogenes RAS o FOS, podrías estar relacionadas.

Clínica: Hay una serie de lesiones precursoras del carcinoma epidermoide cutáneo como:

  • Eritroplasia de Qeyrat (epidermoide in situ de mucosa genital)
  • Enfermedad de Bowen (epidermoide in situ)
  • Queratosis actínica: se presentan con más frecuencia en áreas expuestas al sol como: cabeza y cuello, antebrazos, dorso de las manos y piernas.
  • 
El carcinoma basocelular no tiene lesiones precursoras conocidas, un 70% se localizan en la cara y un 30% en zonas del cuerpo con exposición solar intermitente (tronco, piernas).
  • Existen distintas formas clínicas entre las que se encuentran los tipos: pigmentado, ulcerado, morfeiforme, superficial o nodular.

En general el diagnóstico de los tumores cutáneos se va a basar en una correcta historia clínica y una cuidadosa exploración física, teniendo en cuenta siempre la exploración de las áreas ganglionares de drenaje. 
Las lesiones sospechosas serán biopsiadas y los ganglios clínicamente afectos se deben estudiar mediante punción. 
La realización del estudio de extensión será necesaria o no según la anatomía patológica del tumor cutáneo y el estadio que presente al diagnóstico.

En general se utilizan los estadios TNM para clasificar estos tumores.

El tratamiento se basa en tres posibilidades, la cirugía, la radioterapia y los tratamientos tópicos.

Los carcinomas epidermoides y los basocelulares pueden ser tratados con cirugía, radioterapia o ambas terapias, presentan muy elevadas tasas de curación, de hasta 96-99%, pero si presentan también un elevado índice de reaparición o recidiva en forma de nuevas lesiones. Para la elección del tratamiento se deben tener en cuenta una serie de factores como:

  • Funcionalidad y localización
  • Preferencias del paciente
  • Estado general


La radioterapia puede ser tratamiento curativo, con tasas similares de curación que el tratamiento quirúrgico, las tasas de control local a 5 años son del 80% para el carcinoma epidermoide, del 92% para los basocelulares y de hasta un 80% en las reaparición. Suele ser el tratamiento de elección en tumores grandes, muy infiltrantes, con invasión linfo-vascular o situados en zonas en las que la cirugía es sinónimo de mal resultado cosmético. 
La radioterapia puede también ser un tratamiento complementario a la cirugía, se utiliza en casos de cirugía incompleta, infiltración perineural, lesiones que por tamaño o grosor presenten alto riesgo de reaparición y cuando existe afectación ganglionar. 
La radioterapia también puede ser el tratamiento de elección en tumores que reaparecen tras la cirugía. 
La radioterapia se puede administrar de diferentes formas, como radioterapia externa, como braquiterapia o como braquiterapia superficial o plesioterapia.

En tumores localizados en el párpado, se protegerá el ojo con placas de tungsten y en lesiones labiales se protegerán los dientes y las encías si es preciso.

La dosis y las sesiones de irradiación dependerá sobretodo del tamaño de la lesión y su localización, la afectación de los márgenes, nervios y ganglios infiltrados:

  • Lesiones de menos de 2cm: en torno a 17-18 sesiones.
  • Lesiones de mas de 2 cm: en regiones con importancia estética, en torno a 33-35 sesiones, con menos dosis por sesión.
  • Como tratamiento paliativo en pacientes con corta expectativa de vida, edad muy avanzada o pacientes con lesiones no curables pero con síntomas como sangrado o dolor, se pueden usar tratamientos mas cortos como en 5 o 10 sesiones.
  • Tras cirugía previa, se tratará el la zona donde estaba el tumor, pudiendo administrarse en torno a 30 sesiones. 
La irradiación para las áreas ganglionares en torno a 25 sesiones.
  • La braquiterapia intersticial se basa en la utilización de implantes que engloben la lesión con un margen adecuado, las ventajas de la braquiterapia residen en la menor irradiación de los tejidos sanos y la mayor concentración de la dosis.

La plesioterapia o braquiterapia de contacto se basa en la colocación de la fuente de radiación en contacto con el tumor, beneficiandose de no requerir manipulación quirúrgica. Se puede aplicar mediante moldes personalizados o aplicadores comercializados.

Feldman J, Appelbaum L, Sela M, Voskoboinik N, Kadouri S, Weinberger J, Orion I, Meirovitz A. Novel high dose rate lip brachytherapy technique to improve dose homogeneity and reduce toxicity by customized mold. Radiat Oncol. 2014 Dec 23;9:271. doi: 10.1186/s13014-014-0271-x.

Los tratamientos tópicos con 5-FU tópico, imiquimod o terapia fotodinámica pueden ser eficaces en el tratamiento de carcinomas de bajo riesgo en los que la cirugía o la radioterapia estén contraindicados.

Sin duda, el mejor tratamiento es la PREVENCIÓN, por eso, este verano no olvidéis las cremas solares y las camisetas y gorras en las horas centrales del sol.

Feliz verano 🙂

Cáncer de próstata: Grupos de riesgo y tratamiento.

El cáncer de próstata es un tema muy amplio por lo que he decidido ir dosificando la información para que sea lo más sencilla de comprender posible. En la entrada anterior hice un repaso muy general del cáncer de próstata centrándome en la radioterapia. A continuación clasificaré los grupos de riesgo y el tratamiento idóneo para cada uno de ellos…..

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los varones, siendo uno de los más potencialmente curables ya que suele diagnosticarse en fases precoces pudiendo realizarse tratamientos radicales.

El cáncer de próstata se divide en esporádico (75% del total); familiar (20% de los casos); y hereditario (5% de los casos), que frecuentemente aparece antes de los 55 años.

El screening poblacional, con determinación en sangre del nivel de PSA, tiene la ventaja de diagnosticar tumores más precoces, por lo tanto más probablemente curables, pero conlleva un sobretratamiento, por lo que aún constituye un tema controvertido.

Factores de riesgo:

– Edad: Más del 80% se diagnostican en varones con 
edad superior a los 65 años.

–  Antecedentes familiares. Si un paciente tiene un antecedentes familiares de primer grado con cáncer de próstata, la probabilidad de padecerlo es mayor, y aumentará a medida que aumente el número de familiares afectos.

–  Grupo étnico: más frecuente en la raza negra.

Numerosos estudios sugieren un vínculo con la alimentación, aunque no se ha comprobado que los cambios en la misma puedan retrasar o prevenir el desarrollo del cáncer de próstata. La práctica del deporte es aconsejable en cualquier superviviente de cáncer. En el caso del cáncer de próstata, el ejercicio físico ayudará a mitigar los efectos secundarios del bloqueo hormonal sobre la masa muscular.

Síntomas

En un alto porcentaje de pacientes es asintomático. En los pacientes sintomáticos, estos se suelen asociar al aumento de tamaño de la próstata, por ello lo más frecuente, aunque el cáncer se cure, en el caso de la radioterapia o braquiterapia, no mejoren los síntomas que presentaba el paciente antes del tratamiento.

Los síntomas más frecuentes son: urgencia (ganas imperiosas de orinar), polaquiuria (micción muchas veces al día), nicturia (levantarse varias veces por la noche), incontinencia por urgencia (pérdidas de orina), chorro miccional débil, disuria (molestias al orinar).

La aparición de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico es raro, solo en un 5% de los casos. Los síntomas más frecuentes son: dolor óseo, fracturas patológicas, dificultad para caminar o pérdida de peso y apetito.

Grupos de riesgo y nomogramas

Para realizar la clasificación del grupo de riesgo se necesitan tres elementos:

1) el nivel de PSA en sangre más alto en los meses previos al tratamiento.

2) el estadiaje TNM a través de la exploración física o de técnicas de imagen “tradicionales” (ecografía, TC, gammagrafía).

3) la puntuación de Gleason obtenida del análisis de la biopsia.

Hay varias clasificaciones pero las más usadas son las de d ́Amico y la de NCCN, ambas muy similares. De ello dependerá el pronóstico del paciente, el tratamiento, y la evaluación de tus resultados.

Opciones terapéuticas del cáncer de próstata según el grupo de riesgo (Guías NCCN) 

1. Grupo de riesgo muy bajo con tumores cT1c, Gleason igual o inferior a 6, PSA menor a 10 ng/mL.
En estos pacientes, si la esperanza de vida estimada es de unos pocos años, lo más recomendable es la observación, pero si supera la década se puede aconsejar vigilancia activa, y si se estima que será un largo superviviente (>20 años) se puede indicar tratamiento (cirugía o radioterapia).

*Observación: El objetivo es mantener la calidad de vida evitando las secuelas de los tratamientos. Se suele ofrecer a pacientes ancianos o con importante comorbilidad. No se lleva a cabo un estricto control del tumor porque no se le va ofrecer tratamiento curativo. Se realiza cada 6 meses un tacto rectal y determinación de PSA. Ante síntomas se inicia tratamiento hormonal.

*Vigilancia activa: El objetivo es no tratar tumores poco agresivos. Los criterios de selección y el seguimiento son más estrictos porque sí se tratan a los pacientes cuando su tumor se vuelve agresivo. Se puede ofrecer también a jóvenes, aunque lo ideal es cuando la esperanza vida es menor a 20 años. En el seguimiento se incluye la biopsia y resonancia magnética. Se puede ofrecer tratamiento curativo si: el índice Gleason progresa o el tiempo de duplicación del PSA es < 3 años o si se palpa un nódulo sospechoso en el tacto rectal o ante ansiedad importante del paciente.

2. Grupo de riesgo bajo con tumores cT1c-2a, Gleason igual o inferior a 6, PSA menor a 10 ng/mL.
El tratamiento se aconseja ya a partir de los 10 años de esperanza de vida, en vez de 20

3. Grupo de riesgo intermedio. Cuando están presentes uno (o varios) de estos factores de riesgo: cT2b-c o Gleason 7 ó PSA 10-20 ng/mL.
Una opción de tratamiento es radioterapia, pudiendo valorarse la combinación con hormonoterapia (4-6 meses) en el caso de administrarse radioterapia externa. La cirugía es otra opción que no sería adecuada si la esperanza de vida no supera la década.

4. Grupo de riesgo alto en tumores con uno de los siguientes factores: cT3a, Gleason 8-10 y PSA >20 ng/mL. La opción más adecuada es radioterapia combinada con hormonoterapia antes, durante y después de la radioterapia. La cirugía es una opción.

5. Grupo de riesgo muy alto en tumores con Gleason 8-10 ó si el patrón primario es Gleason 5 ó en estadío cT3b-4.

La radioterapia junto a 2-3 años de hormonoterapia es el tratamiento de elección, estando reservada la cirugía a casos altamente seleccionados sin enfermedad extra-prostática.

*Prostatectomía radical: Como tratamiento inicial para pacientes con tumor precoz, principalmente de riesgo bajo-intermedio, con esperanza de vida > 10 años, dada la morbilidad del tratamiento. Se ha aconsejado la linfadenectomía (extirpación de los ganglios) si se considera que hay riesgo de afectación. La prostatectomía es también una opción de rescate tras recaída local después de radioterapia curativa.

Dada la ausencia de comparación directa con otros tratamientos, se considera que la cirugía ofrece resultados equivalentes en control tumoral a la radioterapia externa y a la braquiterapia. Por lo tanto es fundamental proporcionar al paciente una información equilibrada y multidisciplinar considerando la calidad de vida, los efectos adversos y la conveniencia para el paciente.

En caso de hallarse factores de mal pronóstico en la pieza quirúrgica o PSA a los dos meses de la intervención >0.2 ng/mL, se debe considerar radioterapia post-cirugía, valorando la necesidad de hormonoterapia.

La radioterapia externa es el principal tratamiento de rescate local tras el fallo quirúrgico y debe realizarse con el nivel de PSA más bajo posible.

*Radioterapia externa, braquiterapia o su combinación, con o sin hormonoterapia.

Dada su relativa baja morbilidad se puede ofrecer a pacientes ancianos (> 70 años), pudiéndose usar en cualquier edad. Es la principal opción terapéutica en pacientes de riesgo alto. La adición de radioterapia a la hormonoterapia aumenta la supervivencia en cáncer de próstata localmente avanzado.

La braquiterapia administra de forma invasiva alta dosis de radiación de forma altamente conformada y más heterogénea, que siempre es guiada por la imagen, tanto en la planificación como en la administración del tratamiento.

En caso de no alcanzarse altas dosis con radioterapia externa es recomendable el uso de la combinación con braquiterapia, ya que mejora el control tumoral respecto a la radioterapia externa de baja-media dosis.

La hormonoterapia antes, durante y después de la radioterapia mejora la supervivencia en el grupo de pacientes de riesgo alto

6. Grupo de riesgo diseminado (N1). La hormonoterapia es la opción más utilizada. Otra opción es la radioterapia externa con hormonoterapia, como en el grupo anterior, que incluye la irradiación de los ganglios con intensificación de dosis en las zonas afectas

7. Grupo de riesgo diseminado (M1). La hormonoterapia indefinida es la opción de elección. Pudiendo administrarse de forma continua o solo al alcanzar un nivel de PSA (intermitente). En casos de enfermedad muy extendida se puede valorar la combinación con quimioterapia (docetaxel).

En cualquier situación con empleo de hormonoterapia debe controlarse el perfil lipídico, glucídico, hepático, hemoglobina, testosterona total, densidad mineral ósea e insistir en la práctica de ejercicio físico habitual.

Calidad de vida

Un estudio pone de manifiesto que la cirugía muestra peores datos de incontinencia y la impotencia, mejorando los síntomas urinario respecto a la radioterapia y la braquiterapia.

La radioterapia externa y la braquiterapia dan como resultado una calidad de vida similar. Los datos respecto a la incontinencia son peores tras braquiterapia respecto a radioterapia externa, en cambio la puntuación de alteraciones intestinales y la disfunción eréctil es peor tras radioterapia externa respecto a braquiterapia.

Recaídas

Sospecha clínica de recaída

  • Tras cirugía si el PSA >0.2 ng/mL.
  • Tras radioterapia si el PSA > (2+nadir).

Tras considerar la edad del paciente, su expectativa de vida, el tiempo transcurrido desde la radioterapia, el grupo de riesgo al diagnóstico, el tiempo en el que se dobla la cifra de PSA y pruebas de imagen para descartar diseminación. 
De esta manera estimaremos si es candidato a rescate local tras biopsia prostática positiva o candidato a hormonoterapia inmediata o diferida.

Cáncer de próstata: Generalidades

Desde siempre me ha gustado la medicina, creo recordar que fue a los 8 años cuando cada vez que iba al médico le decía que de mayor sería como él, y éste, cariñosamente me decía, estudia mucho y lo conseguirás. Y así es como, cuando echo la vista hacia atrás recuerdo todo el esfuerzo que me ha costado llegar hasta aquí, pero sin duda ha merecido la pena. En relación a esto hay una frase que me gusta mucho…. Trabaja en lo que te gusta, y nunca volverás a trabajar, eso es lo que yo siento cada mañana al levantarme…

Pero vamos a seguir con toda la información que puede resultar útil a todo aquél que en algún momento de su vida tenga que enfrentarse a un tratamiento con radioterapia. Esta vez nos centraremos en el tumor mas frecuente en varones, el cáncer de próstata.

 

La frecuencia del cáncer de próstata aumenta con la edad.

El cáncer de próstata se clasifica en tres subtipos, bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo, en relación a tres parámetros, el Gleason, que se trata de una escala histológica obtenida de la biopsia prostática; el TNM que clasifica en función a la afectación de la próstata, ganglios y la afectación a distancia; y el nivel de PSA.

Es muy habitual que en una analítica de rutina, estando el individuo sin ningún síntoma, aparezca una elevación del PSA. En ese momento se solicitará la realización de una biopsia prostática para determinar si se debe a una patología maligna o benigna.

 

Si el paciente es diagnosticado de un cáncer de próstata, en función del riesgo en el que se clasifique serán necesarias la realización de mas pruebas. En general, es habitual que en pacientes con riesgos intermedio o alto se soliciten una gammagrafía ósea y un TC de cuerpo completo, esto permitirá descartar lesiones tumorales procedentes de la próstata fuera de ella.

 

Ante un paciente con un adenocarcinoma de próstata de bajo riesgo existen varias posibilidades:

-Vigilancia activa: cuando el paciente presenta un tumor de muy bajo riesgo, se puede tomar la decisión de realizar un seguimiento muy estrecho del mismo y toma de biopsia ante elevación del PSA.

-Prostatectomía radical: es decir, operar la próstata.

-Braquiterapia de semillas de I-125: es en este tratamiento en el que participamos los oncólogos radioterápicos, consiste en el implante de semillas radiactivas en el interior de la próstata, que irán emitiendo radiación y así actuando sobre las células tumorales. Se trata de un procedimiento sencillo en el que el paciente ingresa por la mañana y se va de alta al día siguiente, no es una cirugía abierta, por lo que no existen complicaciones derivadas de esta. Tras anestesia epidural generalmente, se introducen las semillas a través del periné (zona de piel que se encuentra entre el pene y el ano) con unas agujas en una posición previamente determinada gracias a la imagen con ecografía. Una vez implantadas las semillas se quedan ahí para siempre pero al cabo de unos meses son inactivas.

Ante un paciente con cáncer de próstata de intermedio y alto riesgo se podría realizar radioterapia, en este caso radioterapia externa exclusiva o combinada con braquiterapia, para aumentar la dosis en la próstata.

La radioterapia externa se administra desde fuera del cuerpo, es necesaria una inmovilización adecuada y una preparación del paciente que con frecuencia se basa en una dieta baja en residuos y enemas de limpieza para mantener en el momento del tratamiento el recto lo mas vacío posible evitando que este se introduzca en el campo de irradiación y la ingesta de aproximadamente 500ml de agua para llenar bien la vejiga y así permanezca lo mas fuera del campo de irradiación.

Los efectos secundarios del tratamiento pueden ser: leve irritación de la piel, diarrea por el tratamiento o por la preparación, molestias urinarias. Todos estos síntomas se controlarán durante y tras el tratamiento con cuidados de soporte. A largo plazo puede producirse hematuria o rectorragia que se controlará en el primer caso con instilaciones de ácido hialurónico intravesical, lavados con suero y en casos refractarios oxígeno hiperbárico o embolizaciones; y en el caso de la rectorragia enemas de corticoides, y en casos resistentes fulguración con argón o embolización arterial.

 

El seguimiento habitual es un mes después del tratamiento para valorar efectos secundarios agudos y a partir de ahí una analítica a los 3 meses y luego cada 6 meses los 5 primeros años; tras los 5 primeros años, una analítica anual.

Cáncer de mama. Parte II

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

En el tratamiento del cáncer de mama existen tres modalidades de tratamiento, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, hormonoterapia o terapias dirigidas. Se emplean en función de las características del tumor y de la paciente, de forma exclusiva o combinadas entre ellas.

  1. CIRUGÍA

Las opciones de tratamiento quirúrgico comprenden la mastectomía y la cirugía conservadora. En la mastectomía se extirpa la mama completa, en la cirugía conservadora se extirpa la lesión con unos márgenes adecuados o un cuadrante por completo (lo que se denomina, cuadrantectomía). La elección de una u otra técnica dependerá de distintos factores: extensión tumoral en la mama, tamaño del tumor, tamaño de la mama, existencia de contraindicaciones para el tratamiento radioterápico tras la cirugía conservadora, presencia de mutaciones genéticas como BRCA,… pero, ante todo, de la preferencia de cada mujer.

Se realiza el estudio del ganglio centinela, tras el mismo, se determina la necesidad de vaciamiento ganglionar axilar, esto consiste en la extirpación de los ganglios axilares.

Tras la mastectomía, cada vez son más las mujeres que desean una reconstrucción de la mama extirpada, para ello, se pueden realizar dos tipos de reconstrucción: la reconstrucción heteróloga, basada en la reconstrucción mediante el implante de una prótesis de silicona, y la reconstrucción autóloga, mediante la utilización de músculo dorsal ancho o de musculatura abdominal.

  1. RADIOTERAPIA

Su empleo supone el aumento de la supervivencia al cáncer gracias al mayor control local de la enfermedad. Así la mastectomía parece ser equivalente a la cirugía conservadora seguida de radioterapia, empleándose este tratamiento como estándar en los estadios iniciales de la enfermedad. Por tanto, disponemos de varias modalidades de radioterapia en función de las áreas a tratar:

-Irradiación de la mama.

-Irradiación de mama y axila.

-Irradiación pared torácica, en pacientes tras mastectomía.

-Irradiación pared torácica y axila, en pacientes tras mastectomía.

Otra modalidad es la irradiación parcial de la mama en pacientes con características de tumor de bajo riesgo, como el propio nombre indica, consiste en irradiar un volumen de mama mas pequeño, esto puede ser tan eficaz como la irradiación de la mama completa. Este tratamiento reduce la duración total del tratamiento a una sola semana o a un solo día en el caso de la radioterapia intraoperatoria (es aquella modalidad de radioterapia que se hace en el mismo momento de la cirugía, cuando se extirpa el tumor y antes de realizar las suturas que cierren la herida).

Tras realizar la indicación de tratamiento radioterápico por el oncólogo radioterápico, el paciente se realizará un TC de planificación o simulación como ya expliqué en la entrada anterior.

En este caso, el paciente se colocará tumbado sobre la mesa, habitualmente boca arriba, con el brazo colocado en un sistema de inmovilización apropiado, similar al que aparece en la imagen.

ELEKTA®

En pacientes con mamas muy voluminosas es posible realizar el tratamiento boca abajo con el sistema de inmovilización IRMAPRON*, evitando así los cambios de posición de la mama de un día de tratamiento respecto a los demás.

*E. Fernández, A. Montero, A. Polo, et al. Diseño y validación de un dispositivo específico de inmovilización para radioterapia en la mama en decúbito prono. 
REV SENOLOGÍA PATOL MAM
 2011; 24 (2).

Tras la realización del TC, se prescribirá la dosis y se realizará la planificación.

Una vez realizada la planificación, la paciente comenzará el tratamiento.

Actualmente, se están implantando esquemas de tratamiento hipofraccionados y acelerados, es decir, más dosis en menos sesiones, que administran todo el tratamiento en tres semanas frente a las seis o siete semanas tradicionales.

El tratamiento se desarrolla todos los días, excepto fines de semana y festivos, la duración depende un poco del tipo de máquina que se emplee, pero son tratamientos cortos. Una vez recibido el tratamiento el paciente puede hacer una vida normal, prestando especial cuidado a la piel de la zona irradiada, para la que se le explicarán una serie de cuidados durante y tras el tratamiento.

-BRAQUITERAPIA

Se trata de una modalidad de tratamiento radioterápico en el que se implantan unos catéteres en el lecho tumoral y a través de ellos se conecta a la fuente radiactiva a través de unos tubos denominados tubos de trasferencia. Este tipo de tratamiento se utiliza para aumentar la dosis en la zona donde se encontraba el tumor tras la radioterapia externa o en algunos casos como tratamiento exclusivo de radioterapia, por ejemplo, en la irradiación parcial de mama.

3. TRATAMIENTO SISTÉMICO

La quimioterapia emplea distintas combinaciones de fármacos en función de las características del tumor y la paciente.

La hormonoterapia indicado en pacientes con cáncer de mama que presenten receptores hormonales positivos. La elección de una terapia hormonal va a depender del estado hormonal de cada mujer, siendo el tamoxifeno el preferido en mujeres premenopáusicas mientras que los inhibidores de aromatasa en mujeres postmenopáusicas.

Alguno de los efectos secundarios derivado del tratamiento hormonal son los sofocos, siendo el más habitual. El uso prolongado de inhibidores de aromatasa se asocia con una pérdida de la densidad ósea, aumentando el riesgo de fracturas óseas, así como la aparición frecuente de dolores articulares, favorecen la sequedad vaginal y la disfunción sexual. Por otro lado, el uso prolongado de tamoxifeno puede aumentar el riesgo de trombos y de cáncer de útero. En general, son tratamientos que se toleran bien, pero en ocasiones los efectos secundarios son limitantes de la calidad de vida de las pacientes.

Terapias dirigidas: por ejemplo en las pacientes con tumores HER2 positivos se emplea el trastuzumab.

A la hora de seleccionar el tratamientos sistémico más apropiado, se deben tener en cuenta las características tanto del tumor y su afectación local, regional o a distancia, además de las características de cada paciente. El uso de plataformas genéticas permite seleccionar de manera más adecuada a las pacientes que pueden obtener un beneficio del tratamiento sistémico de a las que no.

El objetivo del tratamiento del cáncer de mama, sobre todo en los estadios iniciales, busca combinar el mejor resultado de control tumoral con el mejor resultado estético. La radioterapia está indicada en pacientes sometidas a cirugía conservadora y tras mastectomía si presentan factores de alto riesgo.